Rapports

Rapport sur les maternités du 23 janvier 2015

Source : rapport sur les maternités demandé par la commission des affaires sociales du Sénat en application de l'article LO 132-3-1 du code des juridictions financières. de la Cour des comptes - 23 janvier 2015
La publication de ce rapport par la Cour intervient à l'issue de sa mise en ligne par le Sénat. Il comporte une analyse générale, ainsi que sept analyses portant sur les régions suivantes : Auvergne, Bourgogne, Guyane, Île-de-France, Nord - Pas-de-Calais, Poitou-Charentes, Provence-Alpes-Côte d'Azur.

À la suite d'une réorganisation profonde de l'offre de soins, le nombre de maternités a diminué de 20 % entre 2002 et 2012, sous l'effet notamment de nouvelles normes définies pour améliorer la sécurité des naissances. Cette recomposition, sans équivalent en matière sanitaire, n'a pas dégradé la couverture du territoire, malgré des difficultés dans certaines zones rurales.

La France continue pourtant de connaître des résultats médiocres en matière de périnatalité. Elle occupe ainsi le 17e rang européen pour la mortalité néonatale. En outre, la durée moyenne de séjour demeure sensiblement plus élevée que chez la plupart de ses voisins, et le taux d'occupation des lits reste inférieur à 60 % dans un tiers des maternités, ce qui contribue aux difficultés financières des établissements.

La fragilité de la démographie médicale entraîne par ailleurs des problèmes de sécurité parfois aigus dans les zones géographiques ou les établissements, les moins attractifs ou les plus isolés. Ces difficultés sont atténuées par la présence de médecins diplômés à l'étranger ou par la contribution des sages-femmes, mais sont porteuses de risques en termes de qualité des soins, en particulier dans les plus petites structures où les normes de fonctionnement ne sont pas toujours respectées.

La Cour considère que la cohérence et la sécurité des prises en charge doit être assurée avec plus de rigueur. Le suivi des populations précaires doit être renforcé. La situation en outre-mer doit également faire l'objet d'une attention vigilante.

La fragilisation des maternités rend inévitable et nécessaire une nouvelle phase de réorganisation, qui doit être  anticipée et activement pilotée par les pouvoirs publics afin de mettre en place une offre de soins pérenne, ajustée aux besoins et efficiente, mais aussi pour améliorer les indicateurs de périnatalité.

La Cour formule neuf recommandations pour améliorer la sécurité et les indicateurs de périnatalité.

Consulter le rapport de la Cour des comptes

Consulter le rapport d'information n° 243 (2014-2015) de M. Jean-Marie VANLERENBERGHE, fait au nom de la commission des affaires sociales sur l'enquête de la Cour des comptes relative aux maternités

Rapport public annuel 2012

Source : Rapport public annuel 2012 de la Cour des comptes

La politique de périnatalité : l'urgence d'une remobilisation

Les événements survenant pendant la grossesse, l'accouchement et les premiers jours des nouveau-nés influencent durablement leur état de santé. La périnatalité constitue donc un enjeu majeur de santé publique.
En 2006, la Cour avait dressé un bilan en demi-teinte des efforts entrepris. Ils n'avaient pas suffi à amener notre pays au niveau de ceux qui lui sont comparables. Cinq ans plus tard, loin des améliorations espérées, la situation a plutôt eu tendance à se détériorer.

Un constat sanitaire plus préoccupant qu'en 2006

Avec un taux global d'environ 3,8 décès avant un an pour 1000 naissances vivantes, la mortalité infantile reste stable en France alors qu'elle recule dans d'autres pays européens. Notre pays est ainsi passé du septième rang européen en 1999 au vingtième (sur 30 pays) en 2009 au classement des plus faibles taux de mortalité infantile. La mortalité au cours de la première semaine de vie a même légèrement augmenté. En France, la mortalité au cours des 28 premiers jours de vie rapportée à 1000 naissances est équivalente à la mortalité sur l'ensemble de la première année en Suède.

De plus, les disparités régionales sont importantes. En 2009 en France métropolitaine, les taux de mortalité infantile étaient compris entre 2,7 décès (Corse) et 5,0 décès (Alsace).
Dans les départements d'outre-mer (DOM), la mortalité infantile, déjà deux à trois fois supérieure au taux métropolitain - 8,8 contre 3,6 - a tendance à augmenter.
Enfin, la moitié des décès maternels intervenus au cours de la période 2000-2006, la dernière analysée, a été considérée comme étant des décès « évitables ».
Les causes habituellement invoquées pour expliquer les médiocres résultats en termes de mortalité infantile (l'augmentation de l'âge des mères, la croissance de la proportion de grossesses multiples, le nombre d'enfants nés de femmes de nationalité étrangère ou de femmes en situation de précarité) ne suffisent à en rendre complètement compte et les déterminants de cette situation préoccupante demeurent incomplètement cernés.
Au demeurant, les systèmes d'information disponibles ne permettent pas de renseigner l'ensemble des indicateurs jugés essentiels au niveau européen, tel que le taux d'enfants nés sans vie. Cette dernière lacune est d'autant plus préoccupante que la France avait en 2004 le taux de mortinatalité le plus élevé d'Europe (9,1 pour 1000).
Par ailleurs, la France est le seul pays d'Europe qui ne dispose de données systématiques ni sur l'âge gestationnel des nouveau-nés ni sur leur poids.

Une action publique insuffisante

Même si elle a permis quelques avancées, la mise en oeuvre du plan périnatalité 2005-2007 a été partielle : selon le rapport d'évaluation du plan, sur les quelque 90 mesures prévues, seules 45 % ont été réalisées et au moins 15 % ne l'ont pas été du tout.
La Cour indiquait en 2006 : «l'essentiel des marges d'amélioration de nos performances est à attendre de la mise en oeuvre de politiques ciblées sur les départements d'outremer et sur les femmes en situation d'exclusion».
Pourtant, les services départementaux de PMI sont inégalement impliqués. De nombreux départements ne respectent pas certaines des normes minimales d'activité et de moyens, tandis que d'autres les dépassent largement.
Les disparités sont donc considérables, ce qui peut compliquer la bonne prise en charge des femmes en situation de vulnérabilité.
De même, sur les dix mesures prévues par le plan périnatalité 2005-2007 à l'attention des populations défavorisées, seule une a abouti.
Enfin, la situation dans les DOM a été insuffisamment prise en compte.

Une remobilisation urgente

Devant de tels constats, la remobilisation de l'ensemble des acteurs nationaux et locaux est indispensable, tant pour mieux analyser les causes de la situation actuelle que pour y remédier plus efficacement par une coordination plus efficace.

Rapport public annuel 2008

Source : Rapport public annuel 2008 de la Cour des comptes

La périnatalité : des normes contraignantes

L'obstétrique est la discipline pour laquelle les outils de pilotage ont été les plus élaborés. Les ARH avaient à leur disposition des normes, une obligation de structuration des établissements, des leviers tarifaires et enfin des indicateurs de suivi qualitatifs, comme les taux de mortalité maternelle et infantile.
Entre 1998 et 2000, quatre textes309 ont fixé les règles d'organisation de la périnatalité. Elles se fondaient sur le principe suivant : toute femme doit pouvoir accoucher dans la maternité la mieux adaptée à son état.
Le décret du 9 octobre 1998 a fixé le seuil de 300 accouchements pour qu'un établissement soit autorisé à pratiquer l'obstétrique. Un autre décret du 9 octobre 1998 a déterminé pour toutes les maternités les effectifs minimaux de sages-femmes affectés en salles de travail en fonction du nombre d'accouchements et a également fixé les effectifs nécessaires à la prise en charge des jeunes mères. Ce texte a fixé les obligations de permanence des gynécologues, des pédiatres et des anesthésistes. Mais en revanche il n'existe pas de normes pour leurs effectifs. La seule obligation réglementaire est que l'établissement remplisse un tableau de garde et d'astreinte qui doit être remis aux autorités. L'arrêté du 25 avril 2000 a, en outre, fixé les normes architecturales et les équipements nécessaires au bon fonctionnement de chaque unité.
Le dispositif est centré autour du réseau de périnatalité : il doit assurer, dans le cadre d'une graduation de l'offre, la coordination entre
les acteurs en respectant les impératifs de proximité et de sécurité entre les différents lieux de prise en charge ; il doit permettre d'éviter le risque d'une médicalisation excessive de l'accouchement. Il organise les transferts éventuellement en urgence des mères et des nouveau-nés entre les établissements.

Rapport public annuel 2006

Source : Rapport public annuel 2006 de la Cour des comptes 

La politique de périnatalité

La périnatalité englobe l'ensemble des prestations et actes médicaux relatifs à la grossesse, à l'accouchement et aux premiers jours de la vie des nouveau-nés. On a dénombré en France 764 700 naissances110 en 2004, en reprise sensible par rapport au point bas de 1994 (710 993 naissances).

Ce domaine est doté, depuis des décennies, d'indicateurs de résultats qui permettent à la fois de suivre des objectifs précis et d'effectuer des comparaisons internationales. De plus, il a fait l'objet de plans publics successifs, traduisant en sa faveur un engagement politique de long terme.

La mise en œuvre de ces plans a rencontré de nombreux obstacles. La prévention relève d'acteurs qui ne coordonnent pas suffisamment leurs actions : Etat, collectivités locales, caisses d'assurance maladie.

De plus, toute politique en faveur de la périnatalité suppose une action sur la structure de l'offre de soins. Cette préoccupation se heurte souvent à d'autres contraintes en matière d'aménagement du territoire ou de maintien de services de proximité.