Enquêtes nationales

Source Ministère de la santé/INSERM - Février 2005

Synthèse de l'enquête Nationale Périnatale 2003

Situation en 2003 et évolution depuis 1998
Rapport rédigé par Béatrice Blondel, Karine Supernant, Christiane du Mazaubrun, Gérard Bréart
Unité de Recherches Epidémiologiques en Santé Périnatale et Santé des femmes, INSERM - U. 149

Des évolutions se dessinent sur les cinq années qui se sont écoulées entre les dernières enquêtes. Les plus marquantes sont les suivantes :

• La situation socio-démographique des femmes et leur comportement évoluent dans un sens à la fois favorable et défavorable pour la prévention et l'issue de la grossesse. L'élévation du niveau d'études et l'augmentation du taux d'activité des femmes sont des points positifs. La diminution de la consommation de tabac pendant la grossesse représente également un facteur favorable. En revanche le décalage des naissances vers un âge maternel plus élevé est inquiétant dans la mesure où les risques pour l'enfant et la mère augmentent de manière sensible avec l'âge. Le rôle de l'âge sur l'issue de la grossesse et l'accouchement a pu être mis en évidence par les enquêtes nationales antérieures (Foix L'Helias et al 2000, Guihard et Blondel 2001). Les données de cette nouvelle enquête permettront également de mesurer l'impact de l'âge sur la fertilité, à partir du délai nécessaire pour concevoir.
  
  
• Par certains aspects, la surveillance prénatale pendant la grossesse s'est accrue.
  Les femmes ayant un nombre important de consultations prénatales et d'échographies ont augmenté. Cette évolution s'est faite sans augmentation des hospitalisations prénatales. Les taux de couverture des examens de dépistage du VIH et du risque de trisomie 21 montrent une meilleure application des recommandations ou de la réglementation. Il faut noter que le développement du dépistage pour la trisomie 21 s'est fait sans augmentation du taux d'amniocentèse. Le dépistage a donc peut-être permis de mieux prendre en compte le niveau de risque des femmes et limiter les risques associés à l'amniocentèse.
  
  
• Cependant deux indicateurs révèlent une dégradation de la qualité de la prévention.
  Les femmes n'ayant pas eu de consultation avec l'équipe responsable de l'accouchement sont légèrement plus nombreuses et ceci ne s'explique pas par l'augmentation des transferts in utero. De plus le nombre de primipares qui n'ont pas eu de préparation à la naissance a légèrement augmenté, alors que, dans le passé, l'évolution était très nettement en sens inverse (Blondel et al 2001). Ceci pourrait provenir de difficultés d'accès à des maternités devenues plus distantes et de difficultés des services à organiser des consultations prénatales et des préparations à l'accouchement. Il sera important d'étudier de manière détaillée ces situations pour en comprendre l'origine.
  
  
• Les conditions d'accouchement ont beaucoup changé :
  les accouchements ont lieu plus souvent en secteur public et dans des services de très grande taille, ce qui est le résultat des fermetures et des fusions de maternités. La prise en charge de la douleur par une péridurale est devenue beaucoup plus fréquente et au total les trois-quarts des femmes ont accouché avec une péridurale ou une rachianesthésie.
  
  
• Le taux de césarienne a augmenté entre les deux enquêtes.
  Cette évolution provient d'une augmentation des taux chez les primipares et chez les multipares sans antécédent de césarienne. Elle a porté uniquement sur les césariennes avant travail et a été particulièrement sensible en cas d'accouchement avant terme ou de naissance de jumeaux. Ceci semble traduire une attitude de précaution a priori, plus grande en présence de risques élevés pour l'enfant et la mère.
  
  
• Les taux de prématurité et d'enfant de poids inférieur à 2500 grammes n'ont pas augmenté de manière significative entre les deux enquêtes. Cependant on constate une tendance à l'augmentation de ces taux parmi les enfants vivants uniques, de manière continue, depuis l'enquête nationale périnatale de 1995 ; cette tendance est significative pour le poids et à la limite de la signification pour la prématurité. Ceci montre toute l'importance d'enquêtes régulières suivant la même méthodologie pour suivre sur le long terme des indicateurs ayant une évolution lente et persistante.

Il existe des disparités importantes entre les grandes régions de la métropole en termes de niveau de risque ou de facteur favorisant un comportement préventif, exprimé par le pourcentage de femmes âgées ou de femmes ayant un niveau d'études élevé. La fréquence de certaines décisions médicales, telles que les hospitalisations prénatales et les césariennes, ne varie pas suivant les régions de la même manière ; ces différences s'expliquent peut-être par des niveaux de risque et des complications plus fréquentes dans certaines régions ; elles peuvent être également le reflet de différences dans l'organisation des soins et dans les politiques de soins. Enfin il faut noter de grandes disparités entre régions dans les comportements, tels qu'ils sont décrits par la préparation à la naissance ou l'allaitement. Ces disparités suivent en partie les inégalités sociales entre régions et peuvent aussi s'expliquer par d'autres facteurs.

Des thèmes particuliers abordés pour la première fois ou plus développés dans l'enquête de 2003 permettent de faire le point sur certains aspects de la prise en charge médicale.

• Parmi les personnes consultées pendant la grossesse, le généraliste est impliqué surtout pour la déclaration de la grossesse. Il joue donc un rôle pour l'orientation de la femme et le diagnostic prénatal. Les sages-femmes sont assez peu impliquées dans la surveillance prénatale ; le pourcentage de femmes ayant eu au moins une consultation par une sage-femme est beaucoup plus faible (27 %) que le pourcentage de femmes ayant été accouchée par une sage-femme (47 %). Nous n'avons pas de recul pour savoir comment le rôle des généralistes et des sages-femmes a évolué récemment, à la suite des manques de gynécologues-obstétriciens et de sages-femmes et des difficultés à maintenir des consultations prénatales pour toute la grossesse dans les maternités publiques. Le rôle respectif des différents professionnels pendant la grossesse aurait besoin d'être surveillé dans l'avenir pour savoir comment se fait l'adaptation aux pénuries de professionnels.
  
  
• Dans le contexte actuel où on craint une baisse de la fertilité, cette enquête apporte un premier indicateur en population générale à partir du délai nécessaire pour concevoir parmi les femmes venant d'accouchement. Cet indicateur va pouvoir être utilisé pour des comparaisons géographiques et temporelles.
  
  
• La fréquence de certaines complications de la grossesse telles que la rupture prématurée des membranes ou l'hypertension gravidique est très mal connue dans la population générale. Les estimations obtenues, à la fois pour l'ensemble des femmes et pour les accouchements prématurés, vont donc être utiles comme référence pour les cliniciens.
  
  
• La diminution du nombre de maternités et les difficultés de fonctionnement exprimées dans certaines maternités, notamment en raison de la pénurie de personnel, ne semblent pas avoir eu des répercussions majeures, selon les déclarations des femmes : le temps mis pour venir accoucher n'a pas augmenté, des difficultés pour trouver une maternité ont été très peu mentionnées et rares sont les femmes qui déclarent ne pas avoir eu de péridurale en raison de l'absence d'un anesthésiste. On peut se demander si ces difficultés sont sous-estimées car les femmes sont interrogées peu de temps après l'accouchement et sont donc fatiguées et concentrent leur attention sur l'enfant. En revanche les maternités des niveaux les plus élevés signalent des difficultés pour accueillir les femmes pour l'accouchement, et ne peuvent pas assurer une surveillance, prénatale, pour toutes les femmes, ni offrir une préparation à la naissance pour toutes les femmes qui le souhaitent. Il existe donc des tensions dans la prise en charge des femmes à l'intérieur de certaines maternités. De plus on constate un nombre assez élevé de sorties précoces dans les maternités de grande taille ou de niveau III, et une légère augmentation du nombre de femmes qui n'ont jamais consulté l'équipe de la maternité ou qui n'ont pas eu de préparation à la naissance.

Les conditions de déroulement des grossesses et la santé à la naissance diffèrent fortement entre la métropole et les DOM. Les conditions sociales sont particulièrement défavorables dans les DOM. La surveillance prénatale minimale est moins souvent assurée. Les interventions et les caractéristiques des enfants à la naissance indiquent la présence de complications et d'un état de santé moins favorable : les hospitalisations prénatales sont plus fréquentes, ainsi que les césariennes et le taux de prématurité est environ deux fois plus élevé qu'en métropole.

Cette enquête a permis d'obtenir des données de bonne qualité, très utiles pour suivre l'évolution de la santé et répondre à certaines questions. Il serait donc souhaitable de répéter cette enquête, en suivant la même organisation, notamment en maintenant un lien avec le système de recueil des certificats de santé du 8ème jour. Par rapport aux autres sources de données nationales existantes, elle présente deux avantages majeurs pour informer sur la situation périnatale. D'une part l'interrogatoire des femmes permet de bien connaître leurs caractéristiques socio-démographiques et le contenu de la surveillance prénatale, alors que ces données sont très partielles dans le certificat de santé du 8ème jour car obtenues par les dossiers médicaux, ou inconnues par le PMSI pour ce qui concerne les soins ambulatoires. D'autre part il est possible d'introduire des nouvelles questions pour chaque enquête et disposer ainsi d'informations particulières pour les problèmes de santé qui sont soulevés à un moment donné.