Enquêtes nationales

Enquête nationale périnatale 1995

La naissance en France en 1995 Enquête nationale périnatale Martine WCISLO SESI, Bureau des statistiques sur l'état de santé de la population et la prévention Béatrice BLONDEL INSERM U149 Enquete du SESI (M. Wcislo, G. Badeyan, E. Bussière ), Enquête de la DGS (A. Lordier-Brault, N. Matet) de l'INSERM, U149 (B. Blondel, C. du Mazaubran, G. Bréart), des Conseils généraux (APCG) à travers les services de PMI. MINISTÈRE DU TRAVAIL ET DES AFFAIRES SOCIALES   En quatorze ans, la situation socio­démographique des femmes qui accouchent ainsi que les pratiques médicales liées à l'accouchement se sont profondément transformées. La surveillance prénatale s'est intensifiée, le pourcentage des déclenchements de l'accouchement a doublé entre 1981 et 1995 et celui des péridurales est passé de 4 a 49%. Méthodologie Cette enquête s'inscrit dans le plan périnatalité présenté par le Ministre le 12 avril 1994. Ce plan prévoit la mise en place d'un système d'information pour évaluer la politique suivie. Les données recueillies permettront de connaître les principaux indicateurs de l'état de santé de l'enfant, les pratiques médicales pendant la grossesse et l'accouchement ainsi que les facteurs de risque périnatal. L'enquête portait sur tous les enfants vivants ou mort-nés nés dans les maternités publiques et privées ainsi que les enfants nés en dehors de ces établissements et transférés ensuite. Suivant le définition de l'OMS (1977), ont été retenus tous les enfants nés vivants et tous les mort-nés si la naissance a eu lieu après au moins 22 semaines d'aménorrhée ou si l'enfant ou le foetus pesait au moins 500 grammes à la naissance. En cas de naissances multiples, chaque enfant répondant à cette définition à été inclus.

L'échantillon a été constitué en enregistrant toutes les naissances pendant une semaine, entre le 30 janvier et le 5 février 1995 dans tous les départements français. Au total, l'échantillon comprend 13 631 enfants dont 13 318 enfants nés en métropole et 313 dans les DOM. 328 jumeaux et 12 triplés sont compris dans l'enquête.
Le questionnaire comprenait deux parties: une première partie contenait des informations recueillies par entretien auprès des femmes avant leur sortie de la maternité. Il s'agissait de questions sur leur situation socio­démographique, leur surveillance prénatale et leur comportement préventif. Une deuxième partie comprenait des informations recueillies à partir du dossier médical concernant le déroulement de l'accouchement et l'état de santé de l'enfant à la naissance. L'enquête a été réalisée dans le cadre d'une collaboration entre le ministère du Travail et des Affaires sociales et l'Assemblée des présidents de conseils généraux avec la participation des services suivants:

• la sous­direction de la Santé des populations de la Direction générale de la santé,
• chaque département par l'intermédiaire du service de PM I ou parfois par l'intermédiaire de la DDASS et de la DRASS,
• le Service des statistiques, des études et des systèmes d'information,
• l'Unité de recherches épidémiologiques sur la santé des femmes et des enfants (U149) de l'INSERM.

Nous remercions les médecins des maternités qui ont accepté que l'enquête ait lieu dans leur établissement. Nos remerciements s'adressent également à toutes les personnes des maternités, des services de PMI, et des écoles de sages-femmes qui ont participé à l'enquête.

 

Les femmes qui accouchent sont plus âgées, plus diplômées et vivent plus souvent seules

Tableau : les principaux indicateurs de l'enquête nationale périnatale 1995 et de l'enquête Naître en France 1981 (en pourcentage)

Les progrès techniques en obstétrique et néonatalogie observés notamment au cours de ces vingt dernières années ont permis une baisse très sensible de la mortalité périnatale. Cependant une stagnation relative est constatée depuis quelques années et place la F rance au treizième rang seulement des pays de l'OCDE. Le Haut comité de la Santé publique établit alors, en janvier 1994, un rapport qui dresse l'état des lieux de la sécurité ainsi que de la qualité de la grossesse et de la naissance et plaide pour un nouveau plan périnatalité. A la suite de ce rapport, le gouvernement adopte en avril 1994 un plan national d'actions dont une des mesures concerne l'amélioration du système d'information sur la périnatalité par la mise en place à intervalles réguliers d'enquêtes sur la morbidité et les pratiques médicales autour de la grossesse et de l'accouchement.
Dan ce cadre, une enquête nationale a eu lieu en janvier 1995 (cf. méthodologie) et ses résultats sont comparés à ceux de la dernière enquête nationale réalisée par l'INSERM en 1981.

La comparaison entre les enquêtes de 1981 et de 1995 fait apparaître certaines tendances: des naissances plus tardives (la proportion des accouchées de moins de 25 ans passe de 39% à 21%, celle des 30­39 ans de 24% à 38%), des naissances hors mariages plus fréquentes: 39% contre 12% en 1981, et une augmentation significative de la proportion de femmes vivant seules au moment de la naissance (7% en 1995, 5% en 1981).
Les femmes étrangères représentent près de 12% des parturientes, pourcentage inchangé depuis 1981 et dont la stabilité est également mise en évidence par les statistiques de l'état civil.

Les résultats portant sur le travail des femmes vont dans le même sens que les évolutions constatées à travers les enquêtes sur l'emploi (INSEE 1981 et 1994). Le niveau d'études a fortement progressé entre les deux enquêtes (33% des accouchées ont le baccalauréat en 1995 contre 13% en 1981). Les types d'emploi ont également varié, les femmes sont moins fréquemment ouvrières et plus souvent employées ou cadres. La proportion de femmes ayant travaillé pendant leur grossesse a augmenté de 5 points, celles qui n'ont pas eu d'emploi pendant cette période étant plus souvent au chômage (26% contre 7% en 1981). Parallèlement la part des femmes au foyer a diminué. Les types d'emploi varient de la même façon pour les pères, par contre la proportion d'hommes exerçant une activité a diminué passant de 94% en 1981 à 89% en 1995.

 

Le manque de ressources est un facteur de risque important pour la surveillance de la grossesse

Pour caractériser la situation sociale des femmes et en particulier distinguer les situations de précarité, trois critères ont été retenus: les ressources, la couverture sociale et le lieu d'habitat. Pendant la grossesse, 1% des couples ou des femmes vivant seules déclaraient n'avoir aucune ressource,2,8% avaient le Revenu minimum d'insertion (RMI),4%une allocation chômage ou de stage, 4,6% l'Allocation à parent isolé (API), et 87,6% des ressources liées à une activité professionnelle.

Au moment de l'accouchement, 98% des femmes avaient une couverture sociale, 1% avaient une aide médicale et 1% des femmes n'avaient aucune protection sociale.
Le logement peut également refléter une situation sociale difficile; 5% des femmes ne vivent pas dans un logement personnel, le plus souvent ces femmes vivent dans leur famille.

La surveillance de la grossesse varie suivant les ressources; les femmes n'en déclarant pas ou peu ont plus souvent une surveillance faible. Ainsi, 32% des femmes sans aucune des ressources précédemment citées ont moins de 7 visites prénatales; ce pourcentage est de 20% chez les femmes vivant uniquement à partir de l'allocation chômage, I'API ou le RMI et de 7% chez les femmes ayant des revenus provenant d'un emploi. Les femmes n'ayant pas ou peu de ressources sont également plus nombreuses à ne pas avoir d'échographie pendant la grossesse.

A partir de l'enquête, il est possible de connaître les conditions de travail des femmes au cours du premier trimestre de la grossesse. Entre 1981 et 1995, la durée hebdomadaire de travail a diminué en raison du passage de la durée légale du travail de 40 à 39 heures, et de l'augmentation du travail à temps partiel. Parmi les femmes déclarant une activité, celles travaillant moins de 30 heures par semaine sont passées de 16% à 20%. La proportion de femmes travaillant debout est très élevée (61%). De même, plus d'un tiers déplaçait de lourdes charges pendant leur travail. Sur l'ensemble de la grossesse, les trois quart des femmes ont eu une ou plusieurs prescriptions d'arrêt de travail, y compris les deux semaines pour grossesse pathologique. La durée totale des arrêts était de deux semaines ou moins pour près de 30% des femmes et de trois à treize semaines pour 52% des femmes. Parmi les femmes ayant accouché à 37 semaines d'aménorrhée ou plus tard, 8% ont arrêté de travailler dès le premier trimestre de grossesse et 24% au deuxième trimestre sans reprendre leur activité avant l'accouchement.

La consommation de tabac a augmenté depuis la dernière enquête nationale. Avant la grossesse, 39% des femmes fument en 1995 au lieu de 27% en 1981. Au troisième trimestre de la grossesse, un quart des femmes fument, au lieu de 15% en 1981. En ce qui concerne l'alcool, une femme sur cinq boit entre un et six verres de boisson alcoolisée par semaine au troisième trimestre de la grossesse, 5% boit davantage.

 

La surveillance prénatale s'est intensifiée

Entre 1981 et 1995, le nombre de visites prénatales a beaucoup augmenté. Le pourcentage de femmes ayant plus de sept visites (nombre fixé par la réglementation dans le cas de grossesses normales) était de 43% en 1981, il est de plus de 73% en 1995. En moyenne, les femmes ont eu neuf visites prénatales et moins d'une femme sur dix a eu moins de sept visites. Les grossesses non suivies sont très faibles en proportion mais continuent à exister. Le taux estimé de 0,2% conduit à une évaluation de 1 500 grossesses non suivies dans l'année.

Les dépistages par échographie se sont multipliés depuis 1981, ainsi la moitié des femmes ont eu deux ou trois échographies, soit le nombre recommandé par la Conférence de Consensus en 1987 et 48,5% des femmes en ont eu davantage. En 1981, aucune échographie n'a été réalisée pour 18% des femmes, alors que cette situation n'est constatée que pour 0,3% des femmes actuellement.
Le taux d'hospitalisation a augmenté entre 1981 et 1995,passantde 16%à 20%. Cette évolution s'est accompagnée d'une réduction de la durée des hospitalisations, celles de huit jours ou plus passant de 47% à 33%.

Les femmes ayant suivi une préparation à l'accouchement sont plus nombreuses: 65% des primipares et 22% des multipares ont suivi cette préparation pendant la grossesse en 1995, au lieu de, respectivement, 51% et 18% en 1981.

 

Surveillance de la grossesse
Plus de 7 visites prénatales	73,3	42,5
Aucune visite à l'équipe responsable de l'accouchement	11,2	17,8
3 échographies	41,9	14,7
Dépistage du VIH	87,8	-
Traitement contre la toxoplasmose	0,8	-
hospitalisation pendant la grossesse	19,9	15,6

  

La fréquence des déclenchements de l'accouchement a doublé

 

 

Le déroulement de l'accouchement montre une évolution des pratiques, ainsi le pourcentage de déclenchements est passé de 10% à 20% entre 1981 et 1995. Pendant la même période, le pourcentage de péridurales est passé de 4% à 49% tandis que le pourcentage d'anesthésier générales diminuait de 14% à 5%. Le pourcentage des césariennes est passé de 11 % à 16% et celui des accouchements par voies basses opératoires de 11% à 14%. Ces données traduisent une augmentation de la volonté de maîtrise du travail et de l'accouchement. Le mode de début du travail et celui de l'accouchement varient en fonction de l'âge gestationnel et du poids de naissance. Le pourcentage de césariennes avant début de travail diminue régulièrement en fonction de l'âge gestationnel et du poids de naissance. Il augmente toutefois après 41 semaines, et pour les poids supérieurs ou égaux à 4 kg. En ce qui concerne les déclenchements, leur fréquence augmente avec le poids de naissance. Ils sont très peu fréquents avant 35 semaines et très fréquents au-delà de 41 semaines. Il faut noter que 42% des enfants de moins de 35 semaines et la moitié des enfants de moins de 2 kg. sont nés après décisions médicales d'arrêter la grossesse. L'étude de la prématurité doit donc tenir compte des pratiques de déclenchement, l'objectif de ces pratiques étant 1' amélioration à long terme de l'état de santé de l'enfant. Par conséquent, une augmentation des naissances très prématurées ou de faible poids ne signifie pas nécessairement une détérioration du pronostic à long terme pour les enfants.

En 1995, 2% ont un score d'Apgar inférieur à cinq à une minute et 7% un score inférieur à huit à une minute, ce qui peut être considéré comme un critère de souffrance néonatale. Par ailleurs, 9% des enfants ont eu besoin de soins nécessitant une hospitalisation particulière ou un transfert. Parmi ceux-ci, le tiers a été hospitalisé dans un établissement différent de celui de leur naissance. Les causes majeures de transfert ou d'hospitalisation sont la souffrance foetale ou néonatale, la prématurité, l'hypotrophie, les malformations congénitales ou les infections.

Le taux de prématurité ne diminue plus du fait des naissances précoces d'enfants menacés in utero

L'enfant

 

Apgar inférieur à 8, à 1 minute *	7,1	7,4
Apgar inférieur à 8, à 5 minutes	1,5	1,6
Transfert de l'enfant	8,7	8,8
Enfant prématuré (âge gestationnel < à 37 semaines)	5,9 **	5,6
Enfant grand prématuré (âge gestationnel < à 34 semaines)	1,6 **	1,1
Poids de naissance inférieur à 1 500 g	1,1**	0,4
Poids de naissance inférieur à 2 500 g	6,2 **	5,2
Naissance gémellaire	2,4	2,3
Allaitement de l'enfant	40 5	47,5

• Tout nouveau­ né subit un examen complet au moment de la naissance.
  Le score d'Apgar consiste à évaluer cinq éléments cotés de I à 2: fréquence cardiaque, effets respiratoires, tonus musculaire, réponse aux stimulations, coloration cutanée.
  Le score d'Apgar établi à la cinquième minute de vie fournit des informations quant à l'adaptation à la vie extra-utérine.
  ** Par rapport à l'ensemble des naissances. Suivant la définition de l'OMS, ont été retenus tous les enfants nés après au moins 22 semaines d'aménorrhée ou si l'enfant ou le foetus pesait au moins 500 grammes à la naissance.

Le taux de prématurité (naissances avant 37 semaines) n'a pas diminué entre 1985 et 1995. Il a même très légèrement augmenté, de 5,6% en 1981 à 5,9% en 1995. Les modifications de pratiques qui tendent à faire naître de plus en plus précocement les enfants menacés in utero en sont la principale raison.
Le taux de naissances au-delà de 41 semaines a par contre fortement diminué: ces données traduisent une amélioration de la détermination de l'âge gestationnel et sont à rapprocher de l'augmentation des échographies qui conduisent à des déclenchements lorsque le terme est atteint.
Le nombre d'enfants de faible poids à la naissance (moins de 2,5 kg) a augmenté d'un point depuis 1981 (de 5% à 6%). Cette croissance est surtout marquée pour les enfants de très faible poids de naissance (moins de 1,5 kg) dont le pourcentage passe de 0,4 à 1,1. Si l'on prend en compte uniquement les naissances vivantes, les taux sont de 5,4% pour la prématurité et de 5,7% pour le faible poids de naissance. Ceci s'explique par le fait que 9% des prématurés et des enfants de faible poids de naissance sont mort-nés. Si l'on prend en compte uniquement les naissances vivantes d'enfants uniques, les taux sont alors de 4,5% pour la prématurité et de 4,6% pour le faible poids de naissance. Les risques de prématurité et de faibles poids de naissance sont plus importants en cas de grossesses multiples. Le taux de prématurité est huit fois plus élevé pour les jumeaux que pour les enfants uniques et la grande prématurité sept fois plus fréquente. Cette augmentation des risques est aussi perceptible au niveau du poids de naissance (dix fois plus d'enfants pesant moins de 2,5 kg et huit fois plus d'enfants pesant moins de 1,5 kg) et du score d'Apgar (quatre fois plus d'enfants dont le score d'Apgar est inférieur à cinq après cinq minutes).

Pour en savoir plus

• Le rapport complet des résultats de l'enquête est disponible auprès de Christiane du MAZAUBRUN, INSERM, U129, 123 Bd de Port Royal, 75014 PARIS.
• Naître en France. 10 ans d'évolution 1972­1981 . Claude RUMEAU­ROUOUETTE, Christiane du MAZAUBRUN, Yvon RABARISON. Collection Grandes enquêtes en santé publique et épidémiologie. Editions INSERM­DOIN.
  
• Les systèmes de santé des pays de l'OCDE. Faits et tendances 1960-­1991 . Études de politique de santé, n°3.
• Démographie et emploi 1981,87. Collections de l 'INSEE.
• Recensement de la population de 1990, nationalités. INSEE­Résultats. Démographie­ société 1992.
• Enquête sur l'emploi de 1993. INSEE ­Résultats. Emploi­Revenus 1994.

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SESI Info­Rapides n° 80 ­ octobre 1996
Directeur de la publication: Michel VILLAC
Rédacteur en cher: Diane LECQUET
Secrétariat de rédaction: Catherine FORT
Renseignements et demandes de publications : Ministère du Travail et des Affaires sociales 7~11, place des Cinq Martyrs du Lycée Buffon 75507 Paris cedex 15

Documentation du SESI tel.: 44 38 92 00

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