L'examen prénuptial

1 - Projet de grossesse : consultation préconceptionnelle

La "consultation prénuptiale" n'est plus obligatoire depuis 2007.

Source : Projet de grossesse : informations, messages de prévention, examens à proposer - HAS sept 2009

Si cette consultation n'est plus obligatoire depuis 2007, il n'en demeure pas moins que les couples ont besoin d'information et de messages de prévention.
La Haute Autorité de Santé propose aux professionnels de santé désireux de recevoir les couples lors d'une "consultation préconceptionnelle", un document d'information intitulé :

Projet de grossesse : informations, messages de prévention, examens à proposer (septembre 2009) dont voici quelques extraits ci-dessous :

La "consultation préconceptionnelle"

Qui fait la consultation ?

La consultation peut être menée par un médecin généraliste, un gynécologue médical, un gynécologue-obstétricien ou une sage-femme, que ce professionnel suive ou non la grossesse par la suite. 

A quelles occasions ?

Les informations, les messages de prévention et l'examen clinique devraient être adaptés en fonction de la situation. Ils peuvent être proposés et délivrés :

• en réponse aux questions posées par une femme ou un couple qui a un projet de grossesse clairement exprimé : arrêt envisagé d'une contraception, problème de fertilité, questions sur le déroulement d'une grossesse ;
• dans le cadre d'un suivi gynécologique régulier en l'absence d'expression d'un projet de grossesse, et en particulier lors du renouvellement d'une contraception ;
• si le professionnel a connaissance d'un projet de mariage ou de vie en couple.

La fréquence de renouvellement des informations et des messages de prévention ainsi que les éventuels examens clinique et biologiques proposés dépendent de l'expression ou non d'un souhait de grossesse, la survenue plus ou moins rapide de la grossesse et des évolutions du mode de vie de la femme ou du couple.

La consultation

Le professionnel de santé juge de ce qui a besoin d'être actualisé ou répété en termes de recueil d'informations, d'examens clinique et biologiques, d'informations, de messages de prévention et d'actions éducatives selon le délai de survenue de la grossesse.

Quelles informations recueillir ?

• Facteurs de risque individuels* : par exemple l'âge et son impact sur la fertilité et la survenue de complications obstétricales ; un surpoids ; des antécédents familiaux tels qu'une maladie ou un problème de santé chronique ; des maladies génétiques; des anomalies liées à la prise de Distilbène® par la mère
• Antécédents chirurgicaux ou gynécologiques* : par exemple des pathologies ou malformations utérovaginales
• Antécédents obstétricaux* en rapport avec une grossesse précédente ou un accouchement, ou chez le nouveau-né (en particulier les défauts de fermeture du tube neural)
• Facteurs de risque médicaux* en rapport avec une grossesse précédente : par exemple un diabète gestationnel, une hypertension artérielle gravidique, des troubles de l'hémostase
  *Liste indicative non exhaustive
  

Quel examen clinique réaliser ? 

• Mesure de la pression artérielle
• Mesures du poids, de la taille et calcul de l'IMC - indice de masse corporelle
• Examen gynécologique, en particulier examen clinique des seins, frottis cervical de dépistage (s'il date de plus de 2 à 3 ans), recherche de mutilations de l'appareil génital, etc.

Quels examens biologiques proposer ?

• Détermination du groupe sanguin (A, B O, phénotypes rhésus complet et Kell) si la femme ne possède pas de carte de groupe sanguin complète (2 déterminations sont nécessaires) ; en cas de rhésus négatif, il est proposé d'informer la femme de l'intérêt de la détermination du groupe sanguin du futur père.
• Examens sérologiques de la toxoplasmose (en l'absence de preuve écrite de l'immunité) et de la rubéole (sauf si deux vaccinations documentées ont été antérieurement réalisées, quel que soit le résultat de la sérologie).
• Sérologie VIH 1 et 2 à proposer à la femme ou au couple.
• Autres dépistages à proposer à la femme ou au couple (selon facteurs de risque professionnels, addictions, antécédents transfusionnel) après information sur les risques de contamination verticale : taux d'anticorps anti-Hbs chez une femme vaccinée, sinon antigène Hbs, sérologie VHC, sérologie de la syphilis.

À quels traitements médicamenteux être attentifs ?

• Dans tous les cas, le rapport bénéfice/risque de toute prescription médicamenteuse doit être attentivement évalué chez une femme qui exprime un désir de grossesse.
• En cas de maladie chronique ou de traitement au long cours, anticiper les éventuels ajustements thérapeutiques à effectuer, si besoin avec le spécialiste de la maladie concernée (par exemple : antiépileptiques, antidiabétiques, antihypertenseurs, anticoagulants, psychotropes, etc.).
• Prévention des anomalies de fermeture du tube neural par un apport de folates : à partir du moment où la femme a un souhait de grossesse, prescrire des folates lors de la consultation préconceptionnelle et prolonger la prise jusqu'à la 12e semaine d'aménorrhée à la dose de 400 microgrammes par jour.

Quelles vaccinations proposer ?

• Dans tous les cas, vérifier le carnet de vaccination de la femme et envisager avec elle les rappels ou vaccinations indispensables, en particulier tétanos-diphtérie-poliomyélite-coqueluche.
• Coqueluche : proposer un rattrapage ou vacciner les adultes susceptibles de devenir parents dans les mois ou années à venir.
• Rubéole : vacciner les femmes dont la sérologie est négative (pour les femmes nées après 1980 : vaccin trivalent - rougeole, rubéole, oreillons - au lieu d'un vaccin rubéoleux seul). Il n'y a pas lieu de vacciner des femmes ayant reçu deux vaccinations préalables, quel que soit le résultat de la sérologie si elle a été pratiquée. En raison du risque tératogène, il est nécessaire de s'assurer de l'absence d'une grossesse débutante et d'éviter toute grossesse dans les 2 mois qui suivent la vaccination.
• Varicelle : vacciner les femmes en âge de procréer, notamment celles qui ont un projet de grossesse et pas d'antécédent clinique de varicelle (en cas de doute, un contrôle sérologique préalable peut être pratiqué). La vaccination est possible si le test de grossesse est négatif, et selon les données de l'AMM, une contraception efficace de 3 mois est recommandée après chaque dose de vaccin.

Quelle prévention proposer pour les risques liés au mode vie et à l'environnement ?

• Alimentation et activité physique : proposer une alimentation variée et équilibrée associée à une activité physique régulière - Des conseils visant à prévenir la listériose et, le cas échéant, la toxoplasmose doivent être donnés en cas de projet de grossesse à court terme.
  - En cas de surpoids, augmenter le niveau d'activité physique associé au suivi de conseils diététiques.
  - En cas d'obésité, de grande maigreur, voire d'anorexie, compléter le recueil d'informations et l'examen clinique et proposer une prise en charge adaptée.
• Automédication : souligner les risques de l'automédication et expliquer à la femme que la prise de médicaments sans prescription est déconseillée dès qu'un projet de grossesse existe. S'informer des médicaments dangereux auprès de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé sur http://afssaps.fr ou du centre de renseignements sur les agents tératogènes http://www.lecrat.org.
• Alcool : en cas de consommation régulière compléter le recueil d'informations et proposer des modalités de sevrage si besoin. En cas de consommation arrêter la prise d'alcool dès le début de la grossesse.
• Tabac (consommation active et passive) : proposer une aide au sevrage tabagique si besoin. Souligner les effets du tabac sur le développement de l'enfant durant la grossesse et expliquer à la femme et au couple l'intérêt de cesser de fumer avant la grossesse.
• Cannabis et autres substances psycho-actives : identifier l'ensemble des consommations (produits, doses, etc.), compléter le recueil d'informations et l'examen clinique et proposer une aide au sevrage si besoin.
• Pénibilité du travail, risques professionnels : connaître le métier et le poste de travail de la femme, la distance entre le domicile et le travail. Déterminer l'exposition éventuelle à des produits tératogènes en prenant contact avec le médecin de la santé au travail si besoin.
• Recherche des situations de précarité : identifier des difficultés d'accès aux soins, un isolement social, un emploi précaire, un risque d'exposition au plomb, etc. Compléter le recueil d'informations et proposer à la femme ou au couple de les orienter vers des dispositifs visant à améliorer l'accès aux soins et l'accompagnement psychosocial.
• Recherche des situations de maltraitance, de violence domestique ou d'autres facteurs de vulnérabilité pouvant être source de difficultés ultérieures : mettre la femme en confiance afin qu'elle puisse s'exprimer en toute liberté lors d'un entretien singulier si possible.

 

 

Intérêt de cette consultation Elle est avant tout d'un grand intérêt pour ce qui concerne la recherche des affections transmissibles. Nombreux sont les couples qui conçoivent actuellement en dehors du mariage : il serait très utile qu'ils puisent bénéficier d'un examen prénuptial. L'examen prénuptial débouche sur des applications pratiques comme : Un conseil génétique, s'il y a un risque de transmission d'une malformation congénitale ou d'une maladie génétique, La vaccination des femmes qui ne sont pas immunisées contre la rubéole, L'information quant aux mesures prophylactiques à prendre en cas d'immunité Rhésus ou d'absence d'immunité vis à vis de la toxoplasmose. Faute de les avoir prévues avant de débuter une grossesse, ces situations peuvent poser d'autant plus de problèmes que la grossesse est mise en évidence tardivement (par exemple, difficultés à préciser la date d'une séroconversion de la rubéole ou de la toxoplasmose...). L'examen prénuptial doit enfin se concevoir dans le cadre plus général d'informations sur l'hygiène de vie, la sexualité et la planification familiale. source : http://www.uvp5.univ-paris5.fr/CAMPUS-GYNECO-OBST/cycle2/poly/1000fra.asp